Žádost o přijetí dítěte do MŠ

MŠ: Přijato dne………. pod č.j. : ………..

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE DO MATEŘSKÉ ŠKOLY

Matka (zákonný zástupce):
Jméno a příjmení: ……………………………………………………………………..

Místo trvalého pobytu:.. …………………………………………………………….

Adresa pro doručování: ………………………………………………

(není-li shodná s místem trvalého pobytu)

Telefon: ………………………………………………………………

Otec (zákonný zástupce):
Jméno a příjmení: ……………………………………………………………………..

Adresa trvalého pobytu: …………………………………………………………….

Adresa pro doručování: ………………………………………………

(není-li shodná s místem trvalého pobytu)

Telefon: ………………………………………………………………

žádají o přijetí dítěte

Jméno a příjmení dítěte: ………………………………………………………….

Datum narození: ………………………………………………………………. …

Místo trvalého pobytu dítěte: ………………………………………………………

Státní občanství: …………………………………………………………

k předškolnímu vzdělávání v Mateřské škole speciální, Žatec, Studentská 1416, okres Louny

ve školním roce 2018/2019, s datem nástupu dítěte: ………………………

Vyjádření dětského lékaře:

a) Vyjádření lékaře dle § 34 odst. 5 zákona č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (Školský zákon, ve znění pozdějších předpisů) a v souladu s § 50 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, doklad musí být datován.

(Zda se dítě podrobilo stanoveným pravidelným očkováním, má doklad, že je proti nákaze imunní nebo se nemůže očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci.)*:

b) Vyjádření lékaře o zdravotním stavu dítěte:

* Vyjádření lékaře je nezbytnou podmínkou pro přijetí dítěte do MŠS.

PROHLÁŠENÍ RODIČŮ

1. Následující školní rok JE / NENÍ** posledním školním rokem dítěte před zahájením povinné školní docházky.

2. Přihlašuji své dítě   – k celodennímu pobytu v MŠ. **

- jinému pobytu v MŠ (uveďte k jakému) **: ……………………………

3. Případná sdělení rodičů pro správní řízení (rodinné poměry, např.: zda do požadované MŠ již dochází sourozenec dítěte, apod.) …………………………………………………………. …………………………………………………………………..……………………………….

 

Prohlašuji, že shora uvedené údaje jsou pravdivé a úplné.

Jméno a příjmení zákonného zástupce: ………………………………………………

Podpis: ………………………………………

 

Zákonní zástupci se dohodli, že záležitosti spojené s přijetím dítěte do Mateřské školy speciální, Žatec, Studentská 1416, okres Louny bude vyřizovat: ……………………….

Podpisy obou zákonných zástupců:

………………………………………….                 ………………………………………..